药品价格机制改革：从财政依赖到市场创新

  “医药不分”一直以来被视为药品价格问题产生的重要原因，但因为公立医院的运营在很大程度上依赖于药品收入，“医药不分”的根源实际是“医药难分”。从财政依赖到市场创新，只有找到了可以持续弥补公立医院药品收入缺失的正确途径，药品价格机制改革才能延继。

    公立医院药品价格机制改革的主要目标是逐步实现药品零加成，即公立医院不“卖”药。新医改方案实施后，各种医改模式纷起，但是，在药品收入占公立医院业务收入近半已成事实的情况下，增加公民的福利就必须减少公立医院“卖”药的收入。这意味着，如果要维持公立医院的正常运营，必须有其他来源弥补原先按加成率15%销售药品获得的收入，因此，各种医改模式共同面对的难题是：拿什么来弥补公立医院收入的缺失？

    弥补的主要途径有两种：一种是财政补贴，另一种是通过市场创造新的社会价值。

    财政依赖性改革

    2009年发布的《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（习称“新医改方案”）在建立规范的公立医院运行机制和完善公立医院补偿机制中提出：要通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制。由此可见，公立医院药品价格机制改革的导向，是要使公立医院从不合格的“卖”药主体转型为以提供医疗服务为重的组织。

    公立医院是非营利性的，按差额财政补贴制度，公立医院业务收入如不足以支撑运行支出，由财政进行补偿。如果医药流通体制和药品企业的商业模式不变，公立医院因实行药品零加成减少收入时，财政用于卫生支出的额度会同时增加。在新医改方案颁布之后至今的两年多里，全国各地兴起的医改模式大多是政府主导，主要实施保障是增加财政支出，即财政依赖性改革，如：政府直接进行招标，确定公立医院药品价格；实行收支分离，由财政直接支付公立医院药品采购款；提供免费医疗，医疗费用由财政支出等。那么，财政依赖性的公立医院药品价格机制改革模式是否具有可持续性？政府逐年增加民生工程投入的决心已有实鉴，所以，重要的问题是政府的财政支出能力。药品逐步实行零差率后，地方政府财政对公立医院的补偿能力主要由财政收入和其他财政支出两方面决定。

    愿望丰满，现实骨感 

    首先，从财政收入角度看。税收收入是财政收入最主要的形式和来源，而税收收入与经济发展状况紧密联系，中国社会经济发展较强的不均衡性决定了各地方政府财政收入的差异性。从理智的角度和科学发展的观念来看，经济的发展都具有基础依赖性，即任何一个区域的经济发展都是建立在已有的基础之上的，不可能一蹴而就。税收实质是政府利用公权力对公民私人财产进行无偿、强制征收，根据税收法定原则，税种的加设、税率的提高等提高税收收入的主要影响因素必须法定；而且，有财税法学者正在呼吁和推动将税收条例全部上升为法律，以加强人大在税收立法中的作用，制约政府税收权限，改变政府自行立法征税的现状，由此可见，税收收入的多寡不可能由政府根据财政支出的增加而随意改变。

    再者，从财政支出看。根据《中华人民共和国宪法》、《中华人民共和国地方各级人民代表大会和地方各级人民政府组织法》等法律规定，国家和区域预算及执行情况报告分别由全国人大和地方各级人大进行审查和批准，法律的权威性、强程序性决定了财政支出预算额度具有较强的延续性，即各地方除公立医院补偿外的其他财政支出额不可能出现大幅度的非正常下降。

    为抵御世界金融危机对国内经济的影响，近年来政府正通过积极增加财政支出刺激经济，另一方面，为提高国民的社会福利，财政在住房、养老等方面的支出也在提高。

    综合以上两点可以看出：虽然政府从主观上具有强烈的愿望，希望将更多的财政收入用之于公立医院的收入补偿，但实际上，政府对于公立医院的财政补贴能力受经济和法律的约束。2011年年初的卫生部全国卫生工作会议明确强调，医改任务进展不平衡成为卫生部医改下一步工作要着力解决的重点、难点问题，可以说，医改的进展情况也实证了财政依赖性的改革具有很强的时间和空间局限性。因此，财政支出能力的不均衡性和渐进性，导致财政依赖性的医改模式只能是一种尝试，尚缺乏在全国范围内统一实施的基础。

   《中华人民共和国宪法》明确规定国家要通过发展医疗卫生事业保护人民健康，所以，医改是关系全体公民法律权利的重大改革，最终需要建立一个有全国通行可能的改革模式，即寻找一种路径，使全体公民在不均衡财政状况下平等地享有药品价格机制改革带来的利益。因此，在新医改第一阶段改革即将收官之际，总结前期各地模式探索的经验，可以看出，单纯的财政依赖性药品价格机制改革理念亟待转变。

    以市场创新创造价值

    从既有社会资源分配的角度看，改革就是资源的重新分配，药品价格机制的重大改革，必然面临着解决重大资源重新分配的问题。公立医院是政府办的非营利医疗服务机构，增加对公立医院的补偿，就会减少公民其他的社会福利。财政支出结构的改变只是对既有资源的一种重新分配，即便政府财政足以持续补偿公立医院实行药品零加成流失的收入，财政依赖性的改革实质上也并不能真正增加社会的整体福利。要实现药品零加成造福于民，但却不应通过增加税赋再取之于民，所以，通过市场创新创造新的社会价值，是实现“医”（公立医院）与“药”（药品）关系改变的必然选择。不仅着眼于既有社会资源的调配，也可增强市场创造社会价值的动力，这才是药品价格机制改革成功的路径和贡献。

    如果细致地分析近年来各地以政府为主导进行的医改模式，我们会发现，由于财政支出能力有限，以政府为主导的医改模式也不得不借用市场的手段。如上海闵行区的改革，即借助现代物流、电子商务等现代技术开展第三方结算、与供应商对接物流系统，优化药品的供应链，以节约药品采购成本，为医疗机构资金补偿开拓重要渠道；又如安徽省芜湖市的模式，即通过集中全市医疗机构的药品采购量，招标选取药品配送企业，利用垄断市场资源获取更多的市场利益。

    但是，市场有其自有的运行规则，利益驱动是规则的运行基础，政府不是市场主体，它的价值取向大多是政治性的，很难与市场主体达成和谐、稳定的市场合作。因此，政府主导的市场化运作缺乏持续维系与创新的基础。与之相反的是，商业社会里，受优胜劣汰挤压和利益引导的企业却是最具创新能力的一种组织，它总是能最敏锐地感知客户的需求，并竭尽所能地通过创造新产品、服务和商业模式来满足需求，社会财富正是在企业的持续创新中不断地增长。

    笔者以为，药品价格机制改革，需要企业通过市场创新创造新的社会价值。具体而言，目前主要的市场创新应是：以企业为主体，通过信息和利益的集成与共享，优化药品产业的供应链，借助现代信息技术，提高包含研发、生产、物流、用药咨询等环节的药品产业链整体运营效率，由公立医院、企业、消费者等共同分享市场效率提高创造的社会价值，以此弥补公立医院缺失的药品收入。