“我每天的第一项工作就是练‘三比’”，每当提起这句话，盛芝仁总是忍不住哈哈大笑。
盛芝仁是宁波大学医学院附属医院副院长，分管医院药品工作。在开始控制阶段，她每天上班的第一件事便是打开电脑查看“三比”情况，即廉价药物比提高、药比降低、抗生素比降低。在宁波当地，还有8家医院副院长每天都在做同样的事情。
在“三比”当中，廉价药物制度是宁波独具的特色。事情源自2008年1月10日，宁波市卫生局、市财政局及市劳动与社会保障局联合下发《关于宁波市市级医院使用廉价药物经费补助实施办法（试行）》（以下简称《实施办法》）。《实施办法》规定：宁波市级九家医院因使用最小包装单价在30元以下的廉价药物而减少的药品纯收入由市财政予以相应补助。同时，药品收入占业务
收入比例、每门诊人次药费、每住院床日药费、廉价药物使用金额占全部药物使用金额的比例等指标，都被纳入该项经费补助的考核范围。
“药比、抗比、廉比”被宁波当地医院称为“三比”，因为这些指标同医院考核存有利害关系，所以如何控制药品指标便成为各家医院的共同难题。
宁波市卫生局的监控数据每月都会在月底发放到各家医院。“战报频传，压力很大。”一位院长笑说。
35%的高压线
“去年，我们医院药品收入减少2137.8万元，得到财政补助440.6万元，基本能够弥补药品亏损。”宁波市第一医院院长阮列敏告诉《中国医院院长》，医院因为推行廉价药制度损失的收入，已经得到了政府的部分财政补助。
阮列敏希望在九家医院之外，在全市范围内的医院全面推开廉价药物制度。在她看来，这项制度既降低了患者经济负担，又避免了医院亏损，而且更有利于管理者合理规范医院用药，以此促进医院其他方面的管理同步跟进。
今年2月，她在宁波市人大会议上将这一想法写成提案，希望宁波市全面执行这项制度。她的想法与市卫生局不谋而合。市卫生局给予她明确答复：已经将县级医院推广实施廉价药物制度列入对各县（市）、区的考核范围。
按照宁波市提出的廉价药物经济补助标准，医院的实际每门诊人次药费和实际每住院床日药费与其药品控制费用指标相差越大，得到的经济补助就会越多。此外，要想拿到与减少的药品纯收入相应的经济补助，医院药品收入占业务收入的比例和廉价药物使用金额占全部药物使用金额的比例，也必须要达到控制标准。如果违反指标，每上升或下降1个百分点，则从应补经费中扣除2%。
宁波市卫生局规划财务与审计处处长李冠伟对记者说，“2008年，每门诊人次药费和每住院床日药费的控制指标的确定原则为：在各医院2007年度每门诊人次药费及每住院床日药费的基础上，考虑医院药品销售的年度正常性增长因素，分别确定每家医院的控制指标。其中，宁波市年度物价增长指数为药品销售的正常性增长因素。”
宁波大学医学院附属医院药剂科主任杨青雅告诉记者，她所在的医院去年每门诊人次药费的控制指标为99.2元，而宁波市最大的综合性医院——李惠利医院则为117.8元。
相比之下，各医院之间廉价药物的控制比例差距较小。市级综合医院的廉价药物比例设定原则为：在原来的基础上提高3-4个百分点，2008年为35%，其他几家专科医院的比例则根据医院的具体情况而定。
关口前移至钩标
在阮列敏看来，廉价药物经济补助办法带给医院一个看似悖论式的新命题：既要保证医生有充足的药品可供选择，又要提高廉价药物的使用比例。
记者发现，医院几乎都把廉价药物的成就归因为同一因素：合理钩标。盛芝仁解释说，通俗地讲就是要把好药品招标目录的选择关。如果在钩标的时候没有扎牢基础，医生在使用环节就很难选择。
既要保证药品质量，又要便于临床医生选择。“我们先将药事管理委员会中的药学专家集中起来，对药品的规格、质量和价格逐一进行比较。医院整整花了一个星期才确定第一轮钩标结果。”盛芝仁回忆道，“在保证基本用药的前提下，药物品种不宜太多，医院的做法是，严格执行‘一品双规’。”
医院全部使用廉价药物也存在弊端，一是药品质量难以保证，二是病人需求难以满足。杨青雅说，“宁波是经济比较发达城市，病人的经济承受能力相对较高，很多患者希望使用进口药品。”在她看来，解决这些问题的办法就是在通用名下保留一个疗效确切的原研药或者进口药，然后再加一个廉价药。
但是，这种处理方式也有不足，杨青雅说，原研药和进口药品牢固的价格体系决定了价格的稳固性，这类产品的降价幅度有限，一般只能降几分钱，最多不超过一角钱。杨青雅告诉《中国医院院长》，由于国家限制最高零售价，这类药品基本上在以进价出售。在她看来，如果全部按照品质选择药品，廉价药物制度肯定没法推行。
宁波大学附属医院最后选择了938种药品，同时兼顾了廉价药物和进口品种。这一做法后来被事实证明为英明之举，因为某些医院一味追求使用廉价药物而有失临床考虑，曾经引起医生和患者的强烈不满。保留进口药物，同时也为医生保留了一条可供选择的道路。
阮列敏在宁波市第一医院采取了渐进的办法降低高价药比例。“在原来基础上，重新评估哪些药品是可以砍掉的，哪些药品是必须保留的。我们考虑到临床医生需要一个适应过程，便采取渐进策略，分批分次地将进口药品筛选出去。”
医院半通融半强硬地砍掉了第一批高价药和进口药。然而三个月后，阮列敏发现廉价药物比例距离目标仍然相差很远，医院廉价药物使用金额占医院业务收入的比例仅为22%，要完成35%的年度目标，形势相当严峻。
阮列敏不得不再次组织专家开会，一次次将高价药和进口药从采购目录中剔除，一度导致廉价药物比例高达37.7%。她说，剔除进口药和高价药并未影响医院在招标时承诺的最低采购量。“因为部分进口药和高价药在重症抢救时必不可少，所以又陆续取消了部分此类药品的使用限制，基本上完成了最低承诺量。”
“把好了钩标关口，我就比较放心了。”盛芝仁如释重负。然而分解指标也是个不小的难题，医院经常以0.1%的比例调整各科室的控制指标。
杨青雅也感受到了这个问题，“既要保证科室完成正常工作，又不影响全院指标，医院只能灵活设置。现在仍有科室主任找我，请求调整廉价药物的控制比例。”
廉价药物关键点
廉价药物运行一年来，每门诊人次药费和每床日住院药费首次出现下降，每家医院得到了25万元-570万元不等的经济补助。
阮列敏介绍，宁波市第一医院去年每门诊人次药费为106.34元，比2007年减少14.55元；每住院床日药费为498.43元，比2007年减少76.10元。由于患者以疑难重症居多，所以医院的药费降低幅度并不是最大的，其他医院如李惠利医院和宁波大学附属医院的药费降低幅度更大。
2008年，宁波大学附属医院所得到的经济补助是9家医院中的佼佼者。其每门诊人次药费为89.24元，药品收入减少2221.1万元，得到经济补助566.4万元。对此，盛芝仁感慨道，这是“持续质量改进”的功劳，即在确定总目标的前提下，对分解到各临床科室的指标反复进行讨论和调整，尽最大可能做到相对合理，得到科主任的理解支持是完成总目标的关键。
李冠伟认为，政府的经济补助到位和与经济补助直接挂钩的考核评估模式是推行廉价药物的关键点。而在阮列敏看来，廉价药物制度是一个系统工作，其实现路径为：先降低药品价格，然后适当变革作价方式，最后是政府经济补助到位。“集中询价采购”大幅压低药品价格，充分保证了廉价药物的来源；政府经济补助到位则极大地提高了医院使用药物的积极性；浙江省发展与改革委员会于2004年推行的“差别差率、顺加作价”政策使30元以下的药品加价率高于其他价格区间的药品加价率，也在一定程度上推动了廉价药物的使用。
宁波市多家医院院长不约而同地向记者表达了同一观点：因为合理用药，病人对医院的满意度高了，院长对药品的管理也更顺手了。
