居民的签约依从性越来越好，对基层医生的认可度越来越高，这是浙江省杭州市探索医养护一体化签约服务以来最大的收获。杭州市卫生计生委副主任周智林说，从签约服务全面铺开，到强调提供有效服务、精准服务，基层医生的力量令人刮目相看，社区卫生服务机构正在占有更为重要的一席之地。
■精准服务提升群众获得感
2016年，杭州市对参与签约服务的社区卫生服务中心和服务站，除继续考核签约居民对签约服务和签约医生的知晓情况和满意情况外，还增加了一个新指标——签约居民年度社区就诊次数的占比情况。各个社区纷纷给签约服务内涵做加法，不仅让签约居民享受更便捷的服务，还根据签约对象的需求提供相应的“服务包”，包括健康评估、健康指导、上门随访等，让签约服务的含金量越来越高。
以江干区闸弄口街道社区卫生服务中心为例，在该中心的候诊大厅里，中心主任范敏华指着电子叫号屏幕对记者说，为了签约居民更方便，中心特别进行了流程再造，社区签约居民可以在专门的签约诊室就诊，并享受优先就诊、优先转诊等服务。中心还固定了每位签约医师的预约门诊时间，建议签约居民在特定时间内就诊，从而免去了排队和等待。
600户，800户，1000户，1200户，这是闸弄口街道社区卫生服务中心为签约数量设定的困难户、合格线、目标数和优秀数标准。范敏华说，重点签约对象包括90岁以上老人、失独家庭、失能半失能者、社区救助对象、健康档案系统中的慢病患者，以及本年度到中心就诊过的人群和有续签意向的人群等。对于这些重点人群，签约医生团队会采取地毯式询问联系，主动进行上门服务签约，并为不符合住院指征且不方便在门诊处理的签约居民设立家庭病床。
为配合重点人群的管理，该中心从今年起特别修订了签约服务绩效方案，打破了杭州市的120元/人发放标准，改为根据签约人群分类，如签约0~3岁人群80元/人，60岁以上人群100元/人，慢病患者120元/人，若签约对象同时又是区重点管理人群则再增加40元~80元不等。截至目前，该中心已经签约16969人，其中糖尿病患者1770人，精神障碍患者343人，失能半失能者189人。（下转第3版）（上接第1版）
此外，该中心还要求每位签约医生必须对签约居民进行分层分类管理。签约医生黄灵绣对记者说，自己的团队对签约居民进行了“按疾病分类、按年龄分类、按就诊情况分类、按依从性分类、按弱势人群分类”等多维度的分类管理，对依从性好或有慢病的人群，主要以门诊管理为主，辅助定期的短信和微信平台健康信息管理服务；对依从性不好或健康的人群，则定期开展健康教育活动，增进沟通和了解。
记者了解到，该中心还对签约医生实行淘汰制，一旦签约质量考核、社区首诊率、慢病控制率中有某项指标连续3个季度排名末位，则取消下一年度签约资格。
■对疑难患者不会一转了之
社区可以解决大多数常见病，可是遇到疑难杂症怎么办？周智林表示，杭州市23家省市级三甲医院与社区建立了转诊协作关系，且为社区预留的专家号比例不得低于30%。能通过签约医生挂到名医号，让基层医疗卫生机构又多了一张王牌。
实现精准转诊的前提是对患者的病情了如指掌。闸弄口街道社区卫生服务中心医生陈频告诉记者，签约的高血压、糖尿病患者进入“健康管理红绿灯系统”，一旦患者血压、血糖连续两次控制不达标，便会出现红灯警示，转入中心的慢性病联合诊疗中心，如仍不能有效解决问题，则考虑转入上级医院治疗。那么，社区医生如何知晓患者的疾病去哪家医院看哪位专家最合适？陈频拿起一本小册子笑着说：“这完全不用担心，每一位全科医生手里都有一本转诊协作医院专家手册，里面详细介绍了专家的特长、门诊时间和联系方式。”
不过，对于签约的疑难重症患者，家庭医生绝不是一转了之，而是在患者上转之后继续充当他们的健康管家。杭州市下城区居民吴先生告诉记者，自己的父亲、母亲、岳父、岳母都是慢性病患者，一家人都和长庆潮鸣街道社区卫生服务中心蔡鸿鹏医生签了约。签约之后，老人不仅能够通过蔡医生看上三甲医院的专家门诊，还能随时打电话咨询病情。“和蔡医生越来越熟，感觉就像有了私人医生一样，心里特别踏实。”
蔡鸿鹏告诉记者，对于经自己上转到大医院的签约患者，他会到医院去看望他们，向主治医师了解他们的治疗情况，以便更有针对性地进行后续管理。
2016年，杭州市已将“转诊率控制在15%以下”作为对签约服务质量考核评估的新指标。要完成这一目标，不能只靠家庭医生一己之力，还要依靠大医院的专科医生作为强大后盾。记者了解到，杭州市的社区卫生服务中心普遍开展了联合门诊、远程诊疗等服务，由上级专家和家庭医生共同为病情复杂、病情不稳定的患者提供服务，从而满足签约居民在家门口看好病的需求。
■练好“内功”备足底气
“除了政策上的优惠，我们还能给签约居民提供什么？”这是陈频经常问自己的一个问题，“良好的医患沟通和服务态度当然是重要的，但要赢得居民的信任，拥有更多粉丝，必须在提升自己的诊疗能力上多下功夫”。
“平时经常有患者拿着化验单和体检报告让我解读，我也会有答不上来的时候，只能让患者到上级医院就诊。在一次培训中，杭州市第一人民医院副院长张楚系统解读了临床常用检验指标异常的意义，让我受益很大。”闸弄口街道社区卫生服务中心签约医生程燕萍说，“培训后的一天，徐大伯拿着一份体检报告让我看，我记得张楚说过PSA是前列腺癌的最佳标志物，就立即为他预约了浙江大学医学院附属邵逸夫医院的泌尿外科专家号，让他做进一步检查。1个多月后，大伯拿着出院单来告诉我，医院诊断他为前列腺癌、膀胱癌，已经做了手术，目前状况稳定，特地来感谢我。正是因为能帮助居民解决健康问题，才让他们信任全科医生，愿意和我签约。”
记者了解到，为了尽量让常见病多发病在基层解决，杭州市基层卫生协会邀请知名专家作为师资，选择常见的高血压、糖尿病、心血管疾病、呼吸系统疾病等的防治组织培训，让签约医生真正成为多面手。眼下，协会正在组织专家编写《社区心血管疾病防治指南》等实用版教材，明确什么样的患者需要转诊，以及转回社区之后需要如何进行后续管理，让社区医生在服务患者时更有底气。
