生意社3月17日讯 医药卫生体制改革事关千家万户幸福，是重大社会民生问题。上海医改《实施意见（征求意见稿）》、《实施方案（征求意见稿）》等两个文件的制定从理念到政策措施既基于国家要求，又高于国家要求。在坚持为人民群众健康服务的宗旨上，遵循医药卫生发展规律，同时考虑上海作为我国特大型城市所面临的老龄化、城市化、多元化等实际情况。
医药卫生体制改革是艰巨而长期的任务，需要分阶段有重点地推进。《近期重点实施方案》立足当前、突出重点，按照国家确定的近期五项重点工作和上海市实际情况，明确了上海市2011年-2012年的十项重点工作，力求解决当前的突出问题，为逐步实现改革长远目标奠定基础。
重点一：人人享有基本公共卫生服务
上海市的基本公共卫生服务项目在国家21项的基础上再增加21项，共42项。重大公共卫生服务项目在国家9个项目的基础上增加3项，即增加新生儿疾病筛查、社区居民大肠癌筛查、60岁以上老人接种肺炎疫苗三个项目。2011年起按常住人口标准，各区县人均基本公共卫生服务经费标准应高于50元。实施第三轮公共卫生体系建设三年行动计划，进一步完善公共卫生体系。
【看点】方案打破户籍限制，强调“常住人口”——上海医改的目标受益人群，是包含户籍人口和常住人口在内的“所有居民”。加强慢性非传染性疾病预防控制、全民健康促进与健康教育、妇幼卫生、学校卫生、公共卫生应急保障、食品安全保障、职业病综合防治等工作。
重点二：基本医疗保障制度全覆盖
职工医保、居民医保、新农合统筹基金最高支付限额分别提高到职工年平均工资、城镇居民人均可支配收入、农民人均纯收入的6倍以上。职工医保统筹基金最高支付限额从7万元提高到28万元。居民医保和新农合住院费用平均报销比例达到70%左右。
【看点】完善医疗救助制度，调整医疗救助的低收入标准，取消低收入家庭的医疗救助病种限制，在关注“收入型”贫困的基础上，制定因病致贫“支出型”贫困人群的医疗救助政策，保障“重大病”。
重点三：贯彻实施基本药物制度
基层医疗机构配备307种国家基本药物和上海市增补的381种药品，全部实行零差率销售。将基本药物全部纳入上海市各类基本医疗保险药品目录，提高报销比例。对药品实行单一货源承诺、量价挂钩的集中招标采购办法，降低基本药物价格。
【看点】药品供应保障体系与上海力推“保障基本医疗”相符。在突出基本药物安全有效、公平可及的基础上，一个亮点是建立政府主导、全市统一的药品招标采购平台，降低药价。与之配套的还有完善药品不良反应监测制度、药品安全预警和应急处置机制。
重点四：完善医疗服务体系
实施郊区三级医院“5+3+1”项目，健全社区基层医疗服务网络，打造“1560”就医圈，即居民步行15分钟可到达最近的医疗机构，它包括三级医院、社区卫生中心、街道卫生服务站、城郊乡村卫生所等；通过公共交通工具1小时可到达三级医院。以存量调整为主、适度补充增量、调动社会资源，加强老年护理机构、康复机构、精神卫生机构建设，选择部分三级医院和区县，开展区域医疗联合体试点等。
【看点】上海市郊区医疗资源总量不足。尤为突出的是，近年来上海市一些新功能区、新城镇和市属基地建设速度加快，而医疗机构的配套建设相对滞后，人口导入区医疗资源急需充实和完善。打造“1560”就医圈，让郊区居民就近享受优质医疗服务，而医疗联合体的试点为建立分级就诊制度奠定了基础。
重点五：深化社区卫生综合改革
转变社区卫生服务模式，探索建立家庭医生制度，家庭医生负责对一定数量的人群开展疾病管理和健康管理，2011年先在10个区开展试点。进一步落实社区卫生服务机构收支两条线管理、医保总额预付、绩效考核等措施，强化政府主导，突显公益公平，建立更加科学的运行机制。
【看点】卫生服务理念从治病为中心向健康为中心转变，优先发展公共卫生和社区卫生，加强疾病管理和健康管理。引导居民社区首诊、双向转诊、逐步构建科学的就医模式。
重点六：推进公立医院改革试点
完善补偿机制：公立医院符合规划的基本建设、大型设备购置、重点学科建设支出由政府保障投入；采取政府购买服务的方式，保障公共卫生服务、紧急救治、救灾、援外、支农、对口支援等政府指令性任务经费。完善运行机制：严格医院预算和收支管理，在大型综合医院试行总会计师制度；逐步取消公立医院特需床位，剥离“院中院”；完善岗位设置和聘任制度，探索医师多地点执业办法。完善监管机制：建立以公益性为导向的医院综合评价体系，作为政府对医疗机构实施监管和调控的“指挥棒”；实行医疗机构“一户一档”、医务人员“一人一档”和不良执业行为积分管理制度，强化医疗服务行为监管。
【看点】公立医院改革是医改的难点。上海医改将突出公立医院的“公益性”，针对以往“以药养医”、“不合理收费”等症结，将力推不直接与医疗服务收入挂钩的工资总额预算管理制度，建立以岗位工作量、服务质量、患者满意度为基础的内部收入分配制度。
重点七：加强医学学科建设人才培养
建设若干高层次医学研究机构，充分发挥其平台作用。建设若干个现代化研究型医院。全面实施住院医师规范化培训制度，每年完成2000名左右的住院医师规范化培训。
【看点】住院医师规范化培训制度完善了我国医学教育体制，让医学毕业生经过3年左右时间的培训，成长为掌握临床技能、能够独立工作的医生。而与此同时，规范化的培训，让居民可以放心地就近看到“同质”的医生，从而在一定程度地缓解了“看病难”的问题。
重点八：建立统一的电子健康档案
按照国家颁布的健康档案基本架构与数据标准，结合上海实际情况，为常住居民建立统一标准的电子健康档案。初步建成覆盖全市公立医疗卫生机构的健康信息网，构建市、区两级数据共享交换平台，实现全市公立医疗卫生机构互联互通、信息共享。
【看点】以居民电子健康档案为基础，以健康信息网为支撑，促进各级各类医疗机构业务协同，为居民提供连续、动态、个性化的医疗卫生和健康管理服务，实现“记录一生、管理一生、服务一生”。同时，信息的交换共享，可减少不必要的重复医疗，并为区域医疗联合体和家庭医生制度的运作，以及临床用药的使用分析和监管提供平台支撑和信息服务。
重点九：加快发展现代医疗服务业
建设浦东国际医学园、新虹桥国际医学中心，使其成为上海市现代医疗服务业集聚区。引进国际知名品牌医疗资源，发展规模较大、技术优势明显、管理和服务与国际接轨的外资医疗机构。促进社会办医，区域卫生规划为社会办医留出空间，符合区域卫生规划的新增医疗资源优先考虑社会办医。完善政策措施，促进医疗旅游、健康管理、高端医疗、中医药保健养生、康复护理服务、整形美容等现代医疗服务业态的发展。
【看点】在发展现代医疗服务业的进程中，推进民营、外资进入医疗市场，在设置、许可、准入、甚至区域卫生规划中为“社会办医”流出空间，旨在保障群众的多层次就医需求。发展商业医疗保险，促进商业保险公司与医疗机构之间合作，探索商业保险公司直接投资、参股医疗机构。
重点十：缓解看病就医突出问题
进一步方便居民就医，推行门诊预约服务、“一站式付费”、网上查询检验检查报告，二三级医院增加专家门诊次数，社区卫生服务中心开设周六门诊，诊断明确、病情稳定、需要长期服药的慢病患者可开具2-4周处方用量。
进一步规范医疗行为，各级医疗机构不得采取与经济创收直接挂钩的分配方式，建立过度医疗行为认定机制，严禁院内“假出院”等弄虚作假行为，规范抗菌药物使用。
进一步规范医保病人自费药品和自费医用材料的使用，医院使用自费药品和医用材料应事先告知，征得病人或家属的书面同意；医院内使用的所有自费药品和医用材料应由医院提供，并进入医院的财务账目；规定各级医疗机构医保住院病人自费费用占总费用的比例，并实行严格考核。
进一步改善院前急救和医院急诊服务，增加一线值班救护车数量，提高随车急救医师保障待遇，探索建立医疗救护员制度，规范医院急诊接诊流程，保持“绿色通道”畅通，落实一般疾病就近急诊原则和首诊负责制。
【看点】针对群众看病就医过程中反映较多的具体问题，积极采取措施，努力改善医疗服务。（记者 陈青 唐闻佳）
医改方案“极富上海特点”
无论是国家医改方案的“复旦版”，还是两个平行方案之一的上海医改方案，复旦大学常务副校长王卫平教授均承担着“领衔人”的重任——他带领着由20名不同领域专家组成的团队，进行了为期两年多的努力。面对昨天开始向社会公开征求意见的上海医改方案，王卫平教授在接受记者采访时坦言：“这是一个极富上海特点的医改方案。”
达到国家医改要求 问题不大 解决自身实际问题 实现突破
制定上海医改方案，第一步必须摸清“家底”。王卫平教授以上海的人口情况为例——总的来说，有四大显著特点：一是人口多，约有2300万常住人口；二是密度高；三是流动性大，近一半人口是流动人口；四是老龄化非常明显。作为国际化大都市，由国际化带来的外来传染病的跨境输入问题、各类人群的多样化需求，以及城市型的经济发展模式，都使得上海的医疗卫生服务和公共卫生服务面临着极其繁重的任务。此外，目前上海三级医院接诊的患者，超过一半来自外省市，甚至是境外。因而上海的医疗服务体系不仅要满足上海市民的需求，更要与建设亚洲医学中心之一的定位相匹配。
在王卫平教授看来，从目前上海的实际情况来看，要达到国家医改要求已没有太大问题——国家医改方案规定的许多“硬指标”，上海已提前达到甚至超过。而要解决上海面临的实际问题，必须进行一些开拓性的工作。正是基于此，上海医改方案确定了“保基体、强基层、建机制”和“打基础、管长远、可持续”的工作要求，并突出“惠民为本、预防为主、能力提升、制度支撑”。
个人支付比例下降 几无空间 治理药价耗材虚高 方为正道
王卫平教授分析说，从宏观上来看，“看病贵”指的是在医疗费用分担比例中，个人承担的比例过高，负担过重。“那么，作为医疗保障水平最高的城市，看病还贵吗？”王卫平教授认为答案是肯定的。但他进一步指出，若仔细分析一下医疗费用构成，就不难发现费用贵在哪里——是那些未纳入医保报销目录的自费药物，以及如关节置换、心导管等医疗耗材。
百姓随之而来的问题，必定是：“我们的医疗费用个人支付比例还有下降的空间吗？”王卫平教授也很肯定：“已没有了！”
他说，对于这个答案，相信许多百姓都会感到失望。“要知道，目前上海医保个人支付比例已下降至不到23%，而目前全国的平均水平是超过37%。”王卫平教授告诉记者，国际上已有的卫生经济学研究显示：个人比例的下降不是无限度的，低于22%左右的个人支付比例，将导致由“不珍惜”而造成的医疗资源滥用、浪费现象。“有统计显示，目前全国年人均就诊次数为4.11次，上海为8.91次，而美国则不到5次。”
那么，这是否意味着在上海，医疗费用总支出的下降已经没有可能了呢？答案依然是否定的。
“未来通过治理药价以及耗材‘虚高’，将让医疗总费用有所下降。”王卫平教授介绍说，在这次上海医改方案征求意见稿中，已将“规范医保病人自费药品和自费医用材料的使用”列入切实缓解居民看病就医难的突出问题之列，并进一步就医保病人自费药品和自费医用材料的使用做出了明确规定。
与此同时，上海在医改工作中更加注重预防为主，从而更加有效地改善全人群健康，降低全社会的疾病负担。
而在卫生管理体制，医疗资源整合，公立医院管理体制、运行机制、补偿机制、监管机制，医疗费用控制机制，社区卫生机构运行机制，家庭医生制度，住院医师规范化培训制度，医疗保障制度，老年护理保障制度，基本药物制度，药品集中招标采购制度，医药价格形成机制，医患纠纷第三方调解机制等方面进行的积极探索，都将有助于缓解“看病贵”的矛盾。
医务人员积极参与 不可或缺 改革收入分配制度 优化环境
在提高群众满意度的同时，调动医务人员积极参与，却是医改顺利推进不可或缺的因素。
在上海推进公立医院补偿机制改革，在基层社区卫生服务中心实施“收支两条线”，设备、人员等日常运行经费全部由政府承担。而在成本核算的基础上，合理确定医疗服务价格，完善政府投入机制，逐步实现公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道向服务收费和财政补助两个渠道转变。对符合区域卫生规划的公立医院基本建设、大型设备购置、重点学科建设等发展建设支出，经专家论证和有关部门批准后，纳入项目库管理，所需资金由政府根据项目轻重缓急和承受能力逐年统筹安排。探索对中医院、传染病医院、精神病院、职业病医院、妇产医院、儿童医院、康复医院、老年护理机构分类管理办法，在政府投入政策上予以倾斜。在规范收支核算，合理控制成本的前提下，按照国家的有关规定，制定公立医院政策性亏损的政府补助办法。严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为。
同时，上海医改中还要医务人员执业环境，完善医疗执业保险，积极发展医疗意外伤害保险和医疗责任险，建立医患纠纷第三方调解机制，依法治理“医闹”行为。深化收入分配制度改革，实行不直接与医优化疗服务收入挂钩的医院工资总额预算管理制度和以岗位工作量、服务质量为基础的内部收入分配制度，调动医务人员积极性。
正是针对上海的特点，上海医改方案（征求意见稿）中出现了一些新字眼，如老年护理保障计划、商业医疗保险、实现所有权与经营权的适度分离、发展现代医疗服务业。而上海医改方案还对市民看病就医中突出问题的诉求积极回应，将推行包括门诊“一站式付费”和医保病人“先诊疗、后结算”便民措施等写入医改方案。“这无疑是惠及民生的重大亮点之一。”（记者 陈青）
■贯彻实施国家九类21项基本公共卫生服务项目，并将具体内容增加为42项。在实施国家重大公共卫生服务项目的基础上，新增社区居民大肠癌筛查、60岁以上老人接种肺炎疫苗、新生儿疾病筛查等3项重大公共卫生服务项目。
■提高基本公共卫生服务经费标准，2011年起按照常住人口标准，各区县人均社区基本公共卫生服务经费标准应高于50元。
■逐步形成“1560”就医圈，即居民步行15分钟可到达最近的医疗机构，通过公共交通工具60分钟可到达一所三级医院。
■优化全市范围内的三级医院布局，实施“5+3+1”工程，即在浦东新区、闵行区、嘉定区、宝山区和南汇地区各引进一所三级医院，积极支持崇明县、奉贤区、青浦区中心医院升级为三级医院，迁建金山医院。
■到2012年，基本医疗保障制度覆盖上海市城乡居民，参保（合）率达到90%以上。
■将城镇职工基本医疗保险统筹基金的最高支付限额从7万元提高到28万元，达到职工年平均工资的6倍，超过最高支付限额以上的医疗费用报销80%。住院费用报销比例达到70%左右。
■新农合参合人员在村卫生室、社区卫生服务中心、二级和三级医疗机构门诊基本医疗费用报销比例分别达到80%、70%、60%和50%；住院基本医疗费用报销比例平均达到70%。
■加强“120”、“119”、“110”应急系统的联动，构建立体式、跨区域、多部门协调合作的应急医疗救治系统。
■在居（村）委会推广建立市民健康自我管理小组，在企事业单位探索和推广职工健康自我管理活动，全市培育1万名健康自我管理活动志愿组织者，每年组织20万名人群参加健康自我管理活动。（作者：陈青）
