生意社12月19日讯
[嘉宾]
李宪法（中国人民大学教授）
耿鸿武（医药营销专家）
王宏志（国药控股股份有限公司首席行业研究员）
杨昌顺（医药营销专家）
央视曝光2000%利润率的“畸价药”克林霉素磷酸酯注射液，再次引起业内外震惊。在医保“广覆盖”基本实现之后，如何斩断“以药养医”毒瘤，无疑是医改成败的关键。无论是取消15%顺加作价，还是严控药品价格，或者是挤压流通环节水分，抑或是改革付费机制，能否彻底消灭“以药养医”，至今没有确定的答案。不过，当全行业开始聚焦“以药养医”症结的时候，一场游戏规则的变革正在酝酿。
2000%利润是个案
记者：克林霉素磷酸酯注射液从0.6元出厂到12.65元在医院出售，理论上中间环节有2000%的利润，这种价格严重虚高的现象在医药行业普遍吗？造成这种现象的本质原因是什么？
杨昌顺：在流通环节，价格这样严重虚高的现象并不是主流。中国药企绝大部分为中小企业，年销售额超过5000万元的不足70%，超过80%的药企主要通过招商模式销售产品。
超过80%的药品通过公立医院及公办基层医疗机构销售，因此，长期存在的“以药养医”导致代理商需要巨额的费用空间来运作市场。否则，产品在医疗机构无法销售。医院所需要的巨额费用，导致药品流通环节必须有足够的利润支撑，否则药品流通不起来。
耿鸿武：像克林霉素磷酸酯注射液这样的情况只是个别案例。
造成药价虚高的原因有以下三点：一是与国家的政策机制有关，最主要的原因是顺加15%的加价政策，导致所有利益链条都在追求高价，倒逼生产企业不得不为之，以致利益链条上的各方都想办法推高价格和利润，价格越高卖得越好；二是与医药行业的特殊性有关，在“医药不分”的情况下，医院处于垄断地位，导致药价虚高现象难以解决；三是管办不分，以致打击商业贿赂收效不佳。
招商无罪
记者：从媒体的调查来看，克林霉素磷酸酯注射液是采取代理制销售的，不少人认为，企业采用代理销售的模式或是造成流通加价过高的直接原因。那么，采用自主销售模式是否就可以减少中间环节、降低成本？
耿鸿武：有必要说明，把中间环节存在的问题笼统归到流通领域是一个误区。因为流通领域产生的费用一般只有5%～7%，不能把药品营销过程中进医院、花在临床环节的费用等都归到流通领域。
此外，问题的关键也不在营销模式上，如果企业选择25扣供货给代理商，进医院的费用往往落到代理商身上；如果企业选择自设办事处，80扣供货，那么25扣与80扣之间的价差往往也通过其医药代表花到医院环节去了，二者在本质上并无区别。
王宏志：出厂价0.6元的药品绝不意味着企业生产单位药品的经营成本就是0.6元。目前许多企业将营销外包，即采用底价招商的方法开展销售。我们且不说招商销售是否合理，但商业企业在销售过程中的各种成本是应该计入药品成本的。“看病贵”这一民生难题，绝不是单纯将购销价从12元降到0.6元就能解决的。
杨昌顺：想通过企业自主销售减少中间环节成本只是一厢情愿，因为政策没变、医院没变、医生没变、招标没变，一切都没改变。企业自主销售之后，只是将代理商运作变为企业自主运作，企业增加的风险由企业增加的赢利（原代理商赢利）弥补。
记者：在整个药品流通环节，哪些费用是必须支付，并且合理合法？
耿鸿武：中间环节无非以下几大费用：一是物流配送，一般费用在5%～7%，有的需要10%。这是无法避免的。二是医院费用。
杨昌顺：对于一个采用招商营销模式的产品而言，中间环节的费用包括：企业赢利、企业业务人员薪酬及差旅等费用、正常的市场推广费用、正常的学术研究费用、代理商赢利、医院销售代表的薪酬、医药公司及医院正常的赢利、各环节公关费用。
对于一个自建销售队伍的产品来讲，除了代理商赢利之外，其他的费用也不可避免。
记者：药品在“最后1公里”的销售环节要付出极大的成本，这样的现象是不是普遍现象？这个成本占销售成本多大的比例？如何才能杜绝“最后1公里”中不合理的销售成本？
耿鸿武：“最后1公里”的成本应是指物流配送的最后一步——到终端的成本。由于医疗市场分散、要货数量少，会导致配送成本增加。不过，企业在医院终端消化上量方面成本确实也比较高。
要杜绝这种情况出现，就要管住医生的笔。因此，要有保障机制，并加强医生的职业道德教育。
杨昌顺：“最后1公里”的费用占据销售成本的大部分，少则40%～50%，多则70%～80%以上。
杜绝“最后1公里”现象只有一个办法：对围绕公立医院的一系列政策、制度进行彻底的反省和改革。
招标制度待完善
记者：对于部分药品价格虚高的现实，不少人把矛头指向招标制度。基本药物招标制度目前的确在很多省份各不相同，这是否是导致药价虚高的原因？
李宪法：目前我国公立医疗机构的药品采购确实存在两种制度安排。其中一个是去年11月由国务院办公厅印发的56号文件，另一个是去年7月由卫生部等7部门印发的64号文件。两个文件的政策方向是一致的，但56号文件强调招标和采购结合，山东等地按照56号文件进行基本药物的集中采购，企业中标就意味着销售过程结束，不需要进行第二次销售，可以放心地把价格降下去，甚至按底价投标报价，以致克林霉素磷酸酯的中标价只有0.7元。
而北京等地按照64号文件进行药品集中采购，企业中标意味着拿到了进入当地市场的门票，必须进行二次促销才能完成销售过程，由于企业很难预测二次促销的销售成本，必须依靠大包商进行促销才能完成销售过程，在投标报价时不但不会降价，还会争取较大的价格空间，于是克林霉素磷酸酯的中标价到了11元。
改药价规则点付费机制罩门
显而易见，执行56号文件显然能更好地维护群众利益，但由于县及县以上医疗机构的药品使用需求与基层存在较大差异，照搬56号文件无法有效地解决县及县以上医疗机构的药品使用问题。这说明，进一步进行药品采购政策调整，实现药品采购政策的统一、协调，是深化医改的一项重要任务，有关部门应尽快妥善解决。
王宏志：现行的以省为单位的药品集中采购制度历经了10余年的发展，取得了一定的成绩，但问题也不少。首先是主体错位。目前药品集中采购的主体是医疗机构，使用主体是患者，支付主体是患者或医保（含新农合）管理机构。
美国经济学家弗里德曼的“花钱矩阵理论”提出，花自己的钱办自己的事，既讲节约，又讲效果；花人家的钱办人家的事，既不讲效果，又不讲节约。目前的药品集中采购就是“花人家的钱办人家的事”，招出“药价虚高”就不足为奇了。
其次是激励扭曲。集中采购政策的目标是降低药品价格，但同时医疗机构又实行“顺加作价”政策，医院只能在真实采购价基础上加成15%，再加上“禁止二次议价”等限制，越降低采购价格，医院收益越低，是典型的“负性激励”。
再次是竞争不足。目前的集中采购多以综合评分法作为成交规则，中标数量较多，相比基本药物的招标采购方法，竞争偏弱。
记者：在完全不同的游戏规则下，克林霉素磷酸酯注射液在北京的价格和在山东的价格出现了极大的差距，为何同一个企业生产的同一种基本药物产品在不同地区的市场价格会完全不同？
杨昌顺：一般来讲，在能够自主采购的基层医疗机构，包括部分公办、全部民营的卫生院、卫生所、诊所、药店等终端，没有药品加成等政府管制措施，药品主要通过市场化机制流通。因此，这些终端广泛“货比三家”，同时考虑市场零售价和消费者购买力，选择价低者采购，因此普遍价格较低。而在公立医院，在趋利性和药品加成政策的导向下，都希望销售价格高的药品。
耿鸿武：产品在各地的销售价格是由招标确定的，跟各地的招标机制和运作方式有关，有的地方执行基药招标，有的地方执行的是非基药招标，所以差距较大。不过，并非各地价差平衡得好的产品就不存在价格虚高情况。例如，外资企业在各地的价格管理普遍平衡得很好，但是其产品在同品规中往往是最高的。
改革付费机制
记者：面对药价虚高，国家发改委近日连出重拳，不但对涉嫌垄断的违规企业课以重罚，还将对药品的出厂价开展调查。近年来的降价政策显示，单独的政策措施很难解决药价虚高的问题，什么样的组合拳才能解决这一问题？
李宪法：如果要通过规范公立医院药品购销行为解决药价虚高，首先要加快推进付费方式改革。其次要推动药品采购政策和价格政策的融合，实现药品流通全过程的价格信息公开，变暗扣为明扣。第三是改变政府定价方式，对进入公立医院的药品全部实行政府定价，并根据市场发现的价格，每两年进行一次调整，重点下调中标价格偏高、实际结算价格偏低的品种和独家品种的价格。
耿鸿武：十多年来，国家进行了28次药品降价，为何百姓感觉效果不明显？
我认为最好的办法是：首先，应改变定价机制，合理的机制应是制定最高零售价，即老百姓的消费价，管住这个价格，就管住了实际的药价；其次，取消药品加成，让利给医疗机构和医生，使他们愿意主动去压低药价；再次，政府可采取价格动态管理，合理协调销售价和医院进货价等价差，给医院制定合理的比例，每半年调整一次，让药价回归理性。
记者：有人认为，局部药价虚高是管制的恶果，是“招”出来的，所以要放开医疗服务价格，由医院自主定价；取消招标，由医院自主采购；取消加价政策，由医院在最高限价范围内自由加成，竞争有助于平抑价格。您怎么看？
王宏志：我们研究了美国的医保付费方式和药品流通方式，发现美国在上世纪80年代之前，上述假设条件都具备，但医药费用还是快速增长，直到施行了按病种付费制度（DRGs）才扭转了这一增长势头。1982年，美国国会通过法案，对全美享受Medicare和Medicaid的住院病人于当年10月1日起实行按DRGs预付费。此后医药费用增长率由1983年前的16%～18%降到7%～8%。由此可见，只有推进付费机制改革，才能实现医疗费用的真正降低。
记者：推进付费机制改革已成为很多业内人士的共识。在新医改背景下，采取什么样的改革方式才是最适合的？
王宏志：在医保付费机制中，有些学者倡导采用管制体系，并以政府部门最能代表患者利益，最有能力控制医药费用，最能保证公开、公平和效率为假设前提；以政府直接参与和干预为手段，对每个可能出现问题的环节实施监管或直接参与。
而另一种制衡体系则以不同利益方相互竞争、相互制衡形成的均衡价格对消费者最有利为假设前提，用医保制衡医院，用医院制衡医生。医保制衡医院的手段是医保预付制，采购价格降下来后，能给医生的就少了。
两种体系各有适用性。近年来，我国医疗保障体系发展迅速，保障面和保障水平都有显著提高，许多地区医疗保险（或新农合）基金已成为医药费用的支付主体，更重要的是总额预付、按病种付费、按人头付费等付费方式逐渐成熟。
近期有关部门将采取5种措施控制医药费用增长，国家将选择134个地级市推广医疗保险预付制。我认为，在京津沪浙等发达地区，应当探索采用制衡体系。但在多数地区，医疗保险（或新农合）基金还没有成为医药费用的支付主体，支付方式改革进展还比较迟缓，采用管制体系是没有办法的方法。（作者：贾岩刘虹）