沈阳药科大学工商管理学院教授 孙利华
美国麻省卫生福利部卫生政策高级研究员 蔡江南
首都医科大学附属北京安贞医院副院长 周生来
生意社1月30日讯 近日，有关取消“以药养医”的话题引起大讨论。卫生部给这项改革设定4年的期限后，接下来如何落地？医院没有药品收入，财政补偿又将如何跟进？尽管北京12日刚确定将在5所公立医院试点“医药分开”，各地的探索也接踵而至，但从2012年300家试点县级公立医院开始，2年内要让此项改革在县级公立医院落地，再用2年时间在全国公立医院全面实施并非易事。那么，中间的主要难点在哪里？取消“以药养医”后，医院和医生的价值取向会怎么变化？若处方外配成为可能，这将怎样影响医院药品结构？零售终端如何蜕变？带着这些未知，本期《医药经济报》特邀国内资深专家和医院管理者就此为读者进行深度解读。
落地要生根
《医药经济报》：3年新医改，“以药养医”深受诟病。如今，取消“以药养医”推出了进程表，并从2012年起由下向上推进。各位嘉宾怎么看此新政？
顾昕：取消“以药养医”是必须的。但在当下，难点会不少。目前卫生部只给出了4年既定目标，理想很丰满，现实却很骨感，改革的手段、措施是什么没有看到。另一方面，目前医疗机构的各项政策，在面向患者时是市场化的运作，而一旦涉及到人力资源开支、设备购买等又变成了计划性的手段，这就是公立医院所处的矛盾状态。其结果是，公立医院改革只能在“再行政化”和“去行政化”之间摇摆。所以，改革要举刀向要害。其实，靠财政补偿问题会更多。因为医院运营的钱主要来自于财政的补偿，医院和医生的眼睛就要朝上看。如果眼睛老朝上，眼睛平视患者的时间恐怕就有限了。如果都不能平视患者，那我们还能以患者为中心、以病人为中心？回看医疗机构扭曲的收入结构，目前医疗服务价格虚低，如要取消“以药养医”，改革设计者首先要勇敢地正视医疗服务价格的调整。
孙丽华：取消长期以来一直施行的“以药养医”机制，涉及多方利益的调整。要想真正落地，解决好由此导致的医疗机构经济收益减少的问题，将直接关系到这项改革的成败，同时也关系到国家财政支出的合理性，以及未来医疗机构能否健康发展。因此，改革需要全面、深入地分析和论证。
蔡江南：在中国，政府真正要推动一项改革，任何深层次矛盾都是可以解决的。只不过，在整个系统性不配套的情况下，首先在全国300个试点县取消“以药养医”，而向上推进的具体执行计划尚不明确，而且取消“以药养医”本身不单是医院自身的事，它是财政、发改委、人保等部门的系统性改革问题，仅卫生部没办法解决所有问题。日本、韩国等进行“以药养医”改革也花了很长的时间，中国用短短4年，难度很大。
周生来：取消“以药养医”初衷是好的，但要真正做到医药分开，结束“以药养医”的局面，我们必须靠深化体制改革。如不动原有的体制，没有碰及深层次问题，只能解决表面问题。
《医药经济报》：谈到取消“以药养医”，不可回避的一个现实是补偿机制问题。比如要撬动目前已达到5000多亿规模的大医院终端市场，中央和地方财政补偿该怎么配比呢？中间主要的难点在哪里？
孙丽华：我不赞成使用“补偿”这一词汇，该词汇会误导人们以为医疗机构总是不能凭自身的能力生存，不是需要以药来“养”或“补”，就是需要政府“补偿”。“以药养医”是计划经济体制下的产物，之所以问题日益突出，是因为该模式在医疗服务的定价或医疗机构人员工资的来源等方面存在不符合市场经济客观要求的外在干预。取消“以药养医”，就应取消相应的不合理干预或措施。例如，在基本维持现有医疗服务价格水平下，对公立非营利性医院的人员工资由财政全额拨款；对营利性医院财政部分负责人员工资，但医疗服务价格按照市场经济的客观要求制定，适当地逐步放开等等。我认为，取消“以药养医”，不应把主要关注点放在如何对医疗机构因此而减少的药品收入进行测算和补偿上面，不应是对应该改革的现有医疗体制之下的“收入缺口”的简单补偿。更何况，现有补偿额度核算方法的科学、合理性还有待考量，应该设计一个全新的符合市场经济体制及不同医疗机构客观要求的收费标准及人员工资来源渠道等的新的医院经济运行机制。
周生来：财政补偿是医院的依靠。只不过，该怎么补，标准是什么，思路非常重要。其实，要真正解决“以药养医”的问题，首先国家必须进行医疗价格的深刻改革。目前医改唯一没动的就是医疗服务价格，而此价格问题是造成行业扭曲的关键：医生拿回扣、“以药养医”等源于医疗服务价格体系违背了价值规律，体现医生、护士知识、劳动的服务价格远远低于成本。
更重要的是，医疗服务价值回归也要科学合理。改革也不能停留在“以医养医”代替“以药养医”上，这仅仅是医院收入结构的大调整。目前，公立医院仍有着强烈的逐利冲动，如果医疗价格提高了，药品价格没降下来，或降得少，这反而起到减分的作用，这“一升一降”同样考验决策者的智慧。
支付方式改革是突破口
《医药经济报》：此外，支付方式改革也是取消“以药养医”的关键保障环节。从目前来看，在改变支付方式的情况下，药品从利润源变成成本，医院在看好病的情况下尽可能控制费用。比如北京推出的DRG按病种分组的付费改革、上海推行的总额预付改革等。对此，您有何解决之道？
蔡江南：取消“以药养医”最可行的方式和路径是从医保的角度入手，改革支付方式及医保核算的结构。目前，支付方式在国内有很多探索，如北京的按病种付费、上海的总额预付制等，但在“以药养医”难以一下子取消的前提下，按项目付费会有一个逐渐退却的过程。另外，医药分开在医院显然是不可行的。在系统不配套的情况下，现在很多医院面对这种探索，纷纷想出对应之策，此前社会上反映，少数医院为了应对医药分开的收入损失，在医院附近自己开药店，并诱导患者去这些药店买药，这种现象也是存在的。我觉得应该换个角度，从医保入手，目前的医保没有发挥它应有的作用，就像是出纳的角色，医保没有像保险基金的管理那样，没发挥其核算、监管的作用。按照国外的做法，医保是没有封顶的，在医保的保障范围内一包到底，相关的福利是一定要保障的，这样他们有很强的核算、监督的积极性，可是国内的医保只管支付统筹资金，手上有多少钱就负责支付，如果每年医保统筹资金支付完了，它也没有办法了，于是便把医保风险转嫁给医院、患者。另外，如果适当提高医疗服务费，平衡了药品与医疗服务的价值，只是医保在内部核算方面的结构调整，不会牵涉外部的利益博弈，这样的改革是具有可操作性的。
孙丽华：医保支付方式改革是非常必要的，但仅靠此项改革难以获得与发达国家相同的收效，原因在于国内外医保覆盖面、报销品种及比例尚存在较大的差异。其收效的提升在很大程度上有赖于医保支付方式下的药品费用占全部药品费用的比例的增大。从目前药房托管等模式的运行方式来看，并没有真正取消以药补医，医疗机构虽然不再经营药品，但仍然参与药品收入分配，或由药品生产商、供应商给予利润返还等，并未完全切断医院与药品收入的联系。这些模式是在有待改革的不适宜的机制下构建的微观调整，控制药品费用的成效并不显著。真正需要的改革是前面所说的全新的设计。虽是全新的设计，并不注定意味着会发生难以操作的天翻地覆的巨变。全新设计的科学、合理、行之有效至关重要，需要管理水平的提升。否则会长期陷于“头痛医头、脚痛医脚”、“治标不治本”的被动状态。
周生来：说到付费方式的改革，我觉得应该建立在医疗服务费改革的基础之上。目前，医院的服务、药品和耗材全是发改委定价的。因为医疗服务的价格过低，没有体现价值。所以中国的医改，最为关键的，必须改变这种违背经济规律、价值规律的做法，这是问题的核心点。在中国台湾地区看感冒，医师的诊疗费为500台币，处方费50台币；大陆要200多元的药费，但挂号费才1元钱。医疗服务费不涨价，实际上违背了价值规律，造成了回扣、红包泛滥。由于供需双方争论的依据和标准应该是价格，所以要改支付方式，必须先动价格，否则支付方式改革也可能流于形式。
顾昕：在目前以及今后较长时期内，在管办分开、政事分开难以推进的情况下，只能加快医保付费改革。而医保付费改革的核心，是用各种打包付费的组合来替代原来占主导地位的按项目付费制度。医保付费改革确定打包付费模式之后，就让付账的和收钱的两方谈判，然后把怎样做写进协议：你干成我就给钱；你违反契约就扣钱。事实上，不管是总额预付还是按病种收费，在某种程度上都一样：只要提供相应的费用和一定的医疗服务标准，零差率、药价等细则问题就由医院自己确定。在协定之下，医院为了保证已有资源甚至获得更多资源，必定会各施各法，形成良性竞争机制，从而让医疗服务质量不断得到提升，最终受惠于患者。这也将是一个循序渐进的过程，第一年做不好，第二年改进就是了。
直击医院用药结构
《医药经济报》：往深处看，取消“以药养医”势必会影响医院的经营和医生的处方行为，这让处方外配更加成为现实。如此而言，您认为未来医院的用药结构会怎么变化？更重要的是，取消“以药养医”还会直接影响到药品的定价体系，从国外的经验来看，您认为会带给我们什么样的思考？
孙丽华：取消“以药养医”的确会对医院的经营和医生的处方行为带来较大的影响，但这种影响应该是有利于合理用药、有利于改革目标实现的，但前提是前述新的设计是科学、合理的。至于未来对医院终端的进口药和国产药使用比例的影响不应该是绝对的哪个提升或哪个下降。科学合理、综合配套的措施的最终结果应该是有利于对“用药安全、有效、经济”符合度高的药品使用比例的提升，而不是因进口、国产身份出现明显差异。否则，只能说明相应设计或措施欠科学、合理。
任何与药品相关的工作和改革都应紧紧围绕药品管理的总目标（保证和提高民众用药安全、有效、经济、适当）而设计。这一目标对药品定价的客观要求与取消“以药养医”对药品定价的新要求是一致的，都注重对经济性要素的考量。基于价值的定价方法将是药品价格制定的合理选择。
蔡江南：取消“以药养医”后，医生没有开大处方的动力，更需要性价比高的药品，今后药品供应链包括流通方式都会发生变化。以前医院是药品的购买方，有使用大处方的动力，但是国外则不同，美国采取的是高度市场化的定价方式，但是这种市场化由药企自己定价，政府的作用很弱，药价高是必然的，这也是美国药品定价的弊端。英国和日本、德国则选择全民医保，政府主导性很强，政府与企业进行充分的谈判，比如新药，必须提供药品经济分析，这里面就彰显了药品的经济分析和药物价值的评估。但是，中国药品的定价很畸形，比如药品的招投标、医院的药品加成、处方垄断等等，错位的政策配套让医改难以为继，医院利益被扭曲，这里面没有监督机制，比如立法、媒体等方面的监督。
取消“以药养医”，不只是钱的问题，更重要的是它刺激了医疗产业的蠕动。比如说，如果取消“以药养医”，处方权垄断就会不攻自破，社会零售终端就会和医院在药品销售中相互竞争，相互监督。再加上医保机构的场外监督，更促进了医疗机构改革的协调性。