督导方案
背景
截至10月31日，全省电子健康档案建档率为50.25%，完成2011年基本公共卫生服务建立电子健康档案50%的任务。
为进一步加强全省电子健康档案规范化工作，提高建档质量，省卫生厅委托省疾控中心慢病所、健教所、妇保所于11月初对全省各市(州、地)电子健康档案建档工作进行暗访督导抽查。
抽查方案：
9个市(州、地)各抽查1个县(市)
所抽查县(市)随机抽查1个乡镇(街道)
所抽查乡镇(街道)抽2个村(居委会)
每个村(居委会)抽30个建档对象
在此30人中核查其中10人的建档信息和档案录入质量 。
督导方式：
明察暗访
上门核查及电话询问
各级卫生行政部门高度重视电子健康档案建档任务，采取多项举措共同推进健康档案建立工作，认真组织，全员参与，积极开展体检、建档和录入工作，成效较为明显 。
六盘水市水城县滥坝镇社区卫生服务中心
毕节地区金沙县沙土镇乡镇卫生院
工作扎实，认真组织辖区居民体检建档，档案由专人管理，电子健康档案录入质量尚可。
档案真实率较高：
水城县滥坝镇社区卫生服务中心、
金沙县沙土镇乡镇卫生院、
三穗县八弓镇卫生院、
铜仁市河西办事处。
档案录入质量较好：
水城县滥坝镇设区卫生服务中心。
暗访督导发现的问题
一是有些医疗机构为完成建档任务，不对居民进行当面采集信息及体格检查，却建立了完整的电子健康档案，这种现象城市较农村严重。
本次抽查，180份档案中共46份档案属造假档案，档案真实率为74%。
二是档案管理较混乱，查找困难。
一些医疗机构健康档案乱堆乱放，不按相关技术规范要求进行摆放和管理，导致档案无法查找。
三是档案录入质量上漏录、错录情况比较严重。
有些电子档案信息与原始信息不相符，由于信息偏差可能导致档案的无法使用，造成资源的浪费。本次督导，档案错录、漏录率为90%。
四是忽略了重点人群的随访管理工作，一些社区卫生服务中心及乡镇卫生院只注重建档数量，针对一般人群进行建档而忽略了重点人群的健康体检，导致辖区内高血压、糖尿病等慢性病的随访管理率较低，达不到目标要求。所抽查的乡镇卫生院及社区卫生服务中心均未达到管理率。
五是一些卫生行政机构督导不到位，由于今年建立电子健康档案任务重，时间紧，多数建档机构只重视数量任务的完成，而忽略了档案的质量，上一级卫生行政部门及技术指导部门监管力度不够，导致出现虚假建档及档案录入质量差的现象发生。
工作要求
一、进一步加强健康档案录入质量
对已完成电子健康档案的地区目前应暂不要求继续增加电子健康档案录入数量，而应加强档案的质量，做好查漏补缺，完善档案，保证档案质量，加强档案规范化管理。
二、加大督导力度，杜绝虚假建档的情况发生
各级卫生行政部门应认真组织督导检查，对发现的问题及时整改，保证健康档案真实性和完整性。特别是档案真实性较低、错录、漏录率较高的地区应进行一次全面核查，完善档案质量。
同时应加强档案录入工作的督导，提高录入人员的责任感，必要时进行培训,保证档案信息真实性和完整性,避免出现漏录和错录现象的发生。严格按考核方案进行考核，对考核不合格的单位，应按照有关规定进行处理。
三、加强重点人群的筛查和管理
坚持做好对35岁以上人群首诊测血压的工作，对有条件的地区要做到重点人群每年测一次血糖。对确诊的高血压、糖尿病、重型精神疾病患者做好随访管理。
其他重点人群，如孕产妇、儿童、老年人应按照《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》要求进行管理。
加强整改
贵阳市、遵义市、安顺市、黔南州、黔西南州下发整改通知。
贵阳市、遵义市、黔南州、安顺市已报送整改报告，黔西南州未报送。
