非户籍也可享受深圳医保，明年实现常住居民全覆盖，三年投入196亿元，医保报销比例大幅提高……正式公布的深圳医改方案推出了一系列大动作，给普通市民带来了诸多实惠。深圳“新医改”开启“破题”之路，然而所谓的“破”并不是简单地向“看病难”、“看病贵”动刀。如何看待历史的沉疴，如何评估体制的弊病，本报记者昨日对话长期关注医改的综合开发研究院副院长郭万达。
“就像中国经济的最基本问题是结构问题，深圳医改要解决的也是结构问题，不仅有特区内外的地区不均衡，还有公立民营的属性不均衡，更有基本医疗和高端服务的需求不平衡。”谈到深圳新医改，郭万达直言“不均衡”是当前需要解决的最大问题。
如何看医改：
渐进式改革不可能一蹴而就
保底式制度不可能无限满足
本报评论员钱飞鸣：对于医改，学界有着“永远没有完美方案”的评价，事实上全世界也没有哪一种方案获得过一致认可。就中国的医改来说，过去30年间也有过多次大动作，市场化提升了效率却有失公平，公益化强调了公平却不利于效率。作为普通百姓，评价医改肯定会从自己的切身利益出发，但这只是一个微观视角，站在宏观的角度，我们又该如何看待医改？
郭万达：视角不同，差别自然很大。对于医改，我想应当坚持两个基本原则。
首先，医改是渐进式改革，不可能一蹴而就、一步到位。任何改革，都不可能解决全部问题，更何况是复杂的中国医改。过去，我们饱尝医疗资源供给不足的“苦”，公立医院自行创收、医院药品加价等等措施助推了“以药养医”怪圈的形成，结果是“看病难”未能有效缓解，“看病贵”接踵而至。
其次，医保是保底式制度，不可能同步增长、无限满足。对于普通人来说，大家都希望医改最后能出现“平民的价格，VIP的服务”，但这可能吗？从制度设计的角度来说，医改保的是基本、基础和基层，医改的目标是不断提高最低点的高度。
本报评论员钱飞鸣：回到深圳，我们应当如何评价身边的医疗服务？深圳医疗行业的不足又表现在哪些方面？
郭万达：我们首先要摒弃“两个否定”。第一个是不能否定过去的成绩，不能因为存在“看病难”、“看病贵”就说过去是一塌糊涂；第二个是不能否定竞争性、开放性原则，回归政府主导不并意味着原有的改革不可取。
对于深圳的医疗，可以作出以下的基本判断：服务上规模，运行有效率。建设时间太短是深圳的先天缺陷，但我们在30年间还是建起了100多所医院、600多家社康中心、1400多家诊所，去年更是完成了7250万人次的门诊“天量”，这些都是实实在在的成绩。城市化产生的人口流动潮，将医保原本的“城乡割裂”问题带到了城市，然而深圳900多万参保人数却意味着“医保全覆盖”基本成形，这也是一个实实在在的成绩。
至于不足，首先要承认供应不足。这里有几个最新数字，深圳千人病床数只有1.66张，低于全国3.2张的平均水平；深圳千人执业医师数字是1.64人，虽和全国平均水平相当，但离北京的3.3人、广州的2.8人以及上海的2.5人均有相当大的距离。此次医改方案中提到未来三年政府将投入196亿元，这是在加大总量上做文章。但是必须要看到，深圳的医疗支出在GDP中所占比例只有3%左右，低于全国水平，离发达国家10%左右的比例更是相去甚远。
其次，我们还要看到服务不足，这主要是深圳人收入水平提升，对于质量要求也相应提升，而受制于日常工作，深圳的医疗科研相对薄弱，最明显的例子就是遇上大病疑难病还是要去广州、上海和北京。
特色在哪里：
“以药养医”退幕 “处方流通”登台
强化“基层织网” 培育“全科医生”
本报评论员钱飞鸣：国家新医改方案仍在完善当中，深圳新医改的出台有着先行先试的意味。比如公立医院改革、推行药事服务费等等措施，深圳的改革带着攻坚的色彩，那么，深圳的医改方案有哪些特色？
郭万达：深圳医改的最大亮点是实现了“全覆盖”，这不仅仅是说保障，还包括基层公共服务的全覆盖。尤其需要指出的是，在现实国情中，医疗保障是户籍福利之一，随着全覆盖的到来，户籍制度会慢慢回归人口管理。
谈到特色，首先要谈的是“药事服务费”。这一新收费的出台，意味着“以药养医”将逐渐退出舞台。过去，15%的药品加价提成是医院主要收入之一，眼下的新办法是“以技养医”。这一改革在深圳有着相当好的基础，一是深圳医院的药品收入比例远低于全国，社康中心层面推行不加价的基本药物，二是深圳的药品零售连锁企业有着不俗的表现，海王和一致都是行业的领军者。可以预见，我们将会迎来一个“处方流通”时代，“医药分开”的政策导向意味着医院作为药品零售终端的垄断地位被逐渐削弱。
第二个要说的是社康和医院的双向转诊。就医改的满足度来说，最基本的是少生病、不生大病，尽可能让基本医疗在基层网络中消化。从深圳的情况来说，基层社康中心实现了基本覆盖，承接了全市35%的接诊量。如何达到“小病在社区”的预期目标，深圳的医改还有努力的空间。我想提出“全科医生”的概念，化解医疗需求总是说要“基层织网”，初诊的社区医生要发挥好筛选作用，就必须是一个涉猎面广泛的“万金油”，然而现实的体制之下，评职称都专业化，做一个“全科医生”需要放弃的个人利益太多。从改革的角度来说，为什么不能建立“全科医生”体系呢？
改革向何方：
“调结构”重于“保增量”
“促改革”解决“不均衡”
本报评论员钱飞鸣：去年，综合开发研究院受国家开发银行的委托就深圳医疗事业作出专项研究，就医改的方向性问题提出过不少建议。市民的微观视角和学者的宏观视角关注点有所不同，但大家还是想了解在学者的眼里，深圳医改应当如何进行？
郭万达：首先要提的肯定是“保增量”，根据我们的预测，在未来五年内，深圳公立医院需加30至70亿元的投入，专科医院需要100至150亿元的投入，高端医疗机构需要30至50亿元的投入。
“保增量”固然紧迫，但是“调结构”更为紧迫。就深圳医疗来说，明显存在三个“不均衡”。一是资源分布不均衡。数据显示，特区内千人床位数是特区外的1.45倍，千人医生数是特区外的2倍，千人医院数是特区外的1.89倍。
二是市场集中度不均衡。公立医院占据了70%的门诊医疗资源和95%的住院资源，资产占总资产数的90%，雇佣人数占75%，床位数量占70%。尽管深圳以弹丸之地吸纳了全国民营医疗资本的三成之多，民营医疗机构整体实力比我国其他地区都要强，但只能算是公立机构的有效补充。
三是服务需求不均衡。一方面是高收入人群需要差异化的服务，另一方面是高难度病患者需要更多的技术保障，这两点眼下都难以保证。从我们的研究来看，针对高收入人群的高端市场，深圳的潜在规模可达每年40亿元，但深圳医院的总收入每年也就百亿元左右。
回归公益性，并不代表不能兼容竞争性。从政府的角度，除了打破公立医院的垄断，还需要适度放开医疗市场。比如深圳众多的私营诊所，标准化、规范化方面确实存在问题，但政府能不能投资建立联网系统，通过有效监管将这部分资源纳入医保范围呢？还比如社会资源的吸纳，我们能不能创造条件，让各类慈善组织都能参与其中呢？还比如科研能力的提升，我们能不能学习香港和国外的一些经验，对公立医院的技术攻坚提供财政补贴呢？解决这些问题，只有“促改革”这一条路。
