生意社9月20日讯 从2009年8月18日国家基本药物制度建设正式启动至今已经有一年多时间，距离国务院医改办划定的“2010年年底前，各地确保基本药物制度60%以上覆盖”的红线，还有100来天。鉴于经济、卫生等情况不均一，各地都在根据国务院医改办精神和基本药物前期实施的经验，进行积极探索和调整。安徽是基本药物招标的第一个试点省份，其新的招标管理办法及其实施成为公众和舆论广泛关注的焦点。
安徽省医改办：双信封，单一货源，最低价中标
自9月1日起，安徽省率先在全省范围内实现了基层医疗卫生机构药品“零差率”销售。9月15日，在安徽省医改办主持指导下，全部3批共863个品规的基本药物中标产品已经在网上正式公布。作为全国第一个基本药物100%覆盖的试水者，安徽省的“双信封、单一货源”等做法引起了全国范围内的关注。对于安徽省“挂网”出现的一些超低价药品，业内颇为担忧：“如果一味惟价是取，是否暗藏质量隐患。”对此，安徽省医改办相关人士表示，降低虚高价格，前提是确保基本药物质量，“一定会对中标药物的质量监控采取高压态势”。
此次安徽省招标，采取企业同时申报技术标和商务标，并且同时投标、同时公示的“双信封”模式。安徽省医改办相关负责人表示，技术标分客观分（88分）和主观分（12分）。“客观分采取计算机评分，以减少人为因素。主观分则邀请了77人的技术评审专家组，这些专家60%以上来自基层医疗机构。”据悉，经过技术标环节，淘汰率大概在40%～50%之间。
技术标合格后的产品，方能进入商务标环节。安徽省直接采取了“单一货源”办法，希望通过明确企业在全省或一个区域内的市场独占权，挤出价格水分。其中，对采购量大的27个品种，划定了相对集中的区域采购。例如大输液类产品，全省分了5个区域进行采购，并向最低价靠拢。“其他产品，90%以上都是全省单一货源，以确保每个基层卫生院使用的基本药物某一规格有且只有一家企业供应。”上述负责人说。
据该人士介绍，这种“包干”的做法，源自国务院医改办在7月份出台的《基本药物招标采购办法征求意见稿》中“确保中标企业获得采购区域内的所有份额”的提法。安徽省此次的议价系统设计，是基于“尽量减少人为影响，降低虚高价格”的刚性原则，“我们设定了几条红线：基层医疗机构既往的实际采购价格、国家最高零售限价、周边11省份的基本药物中标价格。”
按照安徽省此次的招标规则，企业一旦进入商务标环节，品牌和质量因素几乎不再有约束作用，价格成了竞争的惟一利器。“这不能不说是一个遗憾。” 一家参与竞标的企业告诉笔者，“这次实施基本药物制度，安徽省是下了很大功夫的，省财政直接保证30天内实付货款，这种支持力度很大。” 一些企业认为，从8月8日公布招标办法，整个招标过程比较清晰、公正，单一货源和最低价中标确实吸引企业降低了药价。
但是，评标结果出现的“超低价”也确实让人吃惊。从公示的结果来看，60片的复方丹参片（糖衣）中标价是0.95元。20袋的板蓝根颗粒中标价是2.35元。“一片复方丹参片，不到两分钱；一袋10克的板蓝根，不到一毛二分钱。这个价钱恐怕连糊精、包装的成本都不够，里面到底有没有药？！”根据广药集团白云山和记黄埔中药有限公司提供的一份成本核算单，10克装的一小袋板蓝根，按照现行药典的投料标准，其原药材、医用酒精、白糖粉等原料成本已经是0.37元，这还不包括包装、人工、水电、管理、运输、税费等方面的成本。临床常用的250毫升氯化钠注射液，此次中标价为0.98元。而引起业内广泛关注的品种还有阿莫西林胶囊、头孢曲松钠注射液等，均出现了招标采购制度施行以来的全国最低价。业内一片哗然：“在人工、水电、原辅料成本不断上升的今天，为什么能出现低于成本价中标现象？”某市场主流企业提供的一份价格构成表中，详细列出了一瓶大输液的包装成本：丁基胶塞0.15元，中等质量的玻璃瓶0.6元，铝盖0.06元，再加上液体、标签、包装箱及人工、水、电、气耗等，最低成本也应在1.4元，这还不包括法定缴纳的17%的增值税。
“无底价竞标，会导致市场和价格体系扭曲。”一不愿具名的企业人士表示，无序竞争必然导致药品质量下降。没有利润企业无法生存，忍痛杀价的背后如果出现偷工减料、降低成本的做法，危害更大。他指出，当年的“欣弗”事件就是企业为了降低成本，在高温灭菌工艺上“做手脚”造成的。“当药品的中标价已经低到无法补偿企业的原辅料和包装成本时，我们还能盲目乐观吗？”
中国中药协会会长房书亭曾多次提出，不能机械地看待“药价”，超低价背后的疗效降低、疗程加长、整体治疗费用增加和资源浪费“令人担忧”。同时，他还指出，这样违背市场规律的“超低价”，企业也无法支撑很久，“到时候，断供可能成为常态” 。中国医药企业管理协会会长于明德指出，“惟价是取”不应该成为趋势，在没有经过科学验证和多方探讨的情况下，安徽的基本药物经验不能匆忙推广。
基层卫生院院长：基本药物首先必须是优质好药，老百姓才买账
一家基层卫生院院长表示，“我们以前的青霉素采购价是0.35元左右。曾经稍微降了几分钱，马上就出现市场无法正常供应的情况。”这样的担心并非个案。听到安徽省青霉素中标价只有0.28元，安徽省巢湖市庐江县万山镇卫生院院长笪明生相当惊讶：“怎么会这么便宜，这么多年从来没听说过！”而庐江县汤池镇中心卫生院的朱院长则立刻表示：“这么便宜的药，我们恐怕就不敢用了。”医生们表示，青霉素如果质量不好，在临床使用时过敏反应的比例会大大增加，“药品是用来治病救人的，如果便宜得离谱，我觉得风险太大，还不如用其他安全系数高的药品来替代。”
中国化学制药工业协会专家俞观文告诉笔者，青霉素的质量差异很大程度上取决于生产工艺和提纯程度，这也是产生价格差异的重要原因。对0.28元的中标价，一家青霉素厂商的负责人不愿过多置评：“只能说，按照现有国标，我们无法生产出这个价格的青霉素！”
作为从今年1月1日开始施行药品“零差率”销售的试点单位领导，笪明生感觉，今年门诊病人确实有所增加，“今年1～8月门诊收入是24.6万元，去年全年才29.6万元。同时，药品收入也有所下降。”对于“零差率”，当地老百姓都表示：“买药确实便宜了。”笪明生告诉笔者，曾有一位患者跑到该院门诊要求买10瓶“零差率”销售的复方甘草片，患者以为是“医院促销、搞活动”，后来，他知道以后药价一直都会这么便宜，高兴得合不拢嘴。卫生院的医生认为，农村居民品牌意识也很强，应该多考虑采购优质的品牌基本药物。“我们原来采购的药品很多都是大厂家的品牌药，不然老百姓一看牌子不对头，转身就去药店了。” 汤池卫生院朱院长也希望，在基本药物招标中，能多考虑一些质量因素，“病人爱用，医生敢开，基本药物才能真正落地”。
中国医药企业管理协会会长于明德：别让“超低价”成为引发飓风的蝴蝶翅膀
此前，有媒体宣称安徽基本药物招标价“降价约50%左右”。一位价格部门工作人员表示，这种比较是基于国家最高限价，并非当地招标价格的纵向对比，“恐怕无法反映真实的降价幅度” 。据悉，国家最高限价代表的是一个品种不同品牌的最高价，而市场不同牌子的同种药品价格因质量、信誉等差异是不同的。于明德认为，即使不招标，把各品牌价格平均，与最高限价比，也必然出现差异。品牌间价差越大，平均值与最高值的差异越大。上述物价管理人士认为，反映价格实际变化的，应该是两次招标的中标价之间的比较。不过，我们遗憾地发现，各地招标都很少做本地区的纵向比较。
其实，有业内人士对安徽基本药物招标价格做过测算，平均中标价比之前实际采购价降低了约8%。“对于平均价格比较透明的基本药物来说，8%的降幅固然可喜，但更重要的是要让老百姓真正用上。”于明德表示，目前部分基本药物已出现“价格倒挂”，例如1g氨苄西林注射液中标价为0.82元，2g的却高达4.2元；头孢曲松注射液，0.25g中标价0.94元，0.5g的却仅仅0.9元。“可以肯定的是，倒挂的药品会被自然淘汰，老百姓还是没享受到这部分低价药品。”于明德认为，招标规则应充分考虑药品成本和市场供求关系的变化，设计同一品种不同剂型和规格之间的差比价关系。否则，即使是低价产品，反而可能不被采购，失去了中标的意义。
广药集团总经理李楚源表示，近期该公司自费对13家企业的20个批次“板蓝根”制剂，进行了有效成分的含量检测。结果显示，只有两家企业的5个批次产品达到药典规定的标准，有6家企业的6个批次产品有效成分含量为零。一位基层物价管理人员表示，脱离基础成本的超低定价，一定有其深层次的原因，“除了低限投料等技术手段，还出于一些商业运作的考虑” 。他举例，如果某企业在一个省份的基本药物招标中，投中3～5个品规，对于竞争激烈的产品可以亏本中标，以确保获得入围资格，然后通过其他中标价高的品种来均摊利润。除了这种常见的“打包投标”，还有的企业在工厂所在地，可以获得当地政府给予的税费、水电、用工等种种优惠，这些成本优势如果集中用在某一药品的招标中，就能大大摊薄成本。
表面上看，这些是不同企业在市场竞争中采取的个体化策略。但是，一旦这些商业竞争中的特例价格成为一个基准，“对整个行业的影响不亚于引发飓风的蝴蝶翅膀” 。对近期在上海闵行等地出现的超低价中标现象，于明德担心 “惟价是取”一旦成为招标规则的潮流，类似徐州招标中出现的企业与医院二次议价的“暗箱”会越来越多，反而影响基本药物制度的实施和公信力。
“最低价中标和单一货源”是双刃剑。上海雷允上制药有关人士认为，如果中标价没有留给企业合理的利润，持续供应必然成为首要问题，“无底价竞标到底能否确保药品的质量安全，值得全行业深思” 。也有企业代表建议，通过国家层面的核查，界定基本药物的必须成本，核算出相对公允的基准价格，以避免恶性竞争引发药品质量问题。同时，借鉴《反不正当竞争法》、《招投标法》相关条款，在药品招标环节确立“不得低于成本价格”的准则。房书亭认为，加大对药品质量的监控，对违规违法企业严厉查处，确保基本药物制度能够平稳实施，才能切实惠民以实。
